論文：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初探

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初探

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系有著鮮明的特征，作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，與其他西方福利國(guó)家不同，“是目前唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家”［1］282。另外，美國(guó)也是世界上推行醫(yī)療市場(chǎng)化最典型的國(guó)家。它的醫(yī)療保險(xiǎn)主要以多種私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目為主、政府醫(yī)療項(xiàng)目為輔的模式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這種建立在_市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險(xiǎn)體系與美國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等各種因素有關(guān)。雖然隨著當(dāng)代美國(guó)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)的多種問(wèn)題，其醫(yī)療保險(xiǎn)體系的缺陷和矛盾也進(jìn)一步凸顯，要求改革的呼聲也不斷。但毫無(wú)疑問(wèn)，自20世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系從形成到發(fā)展，逐步完善并發(fā)揮著有效的社會(huì)功能，為美國(guó)發(fā)達(dá)的社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展和提高美國(guó)人口的身體素質(zhì)作出了重要的貢獻(xiàn)。因此，研究在政府適度干預(yù)下市場(chǎng)化的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，對(duì)我國(guó)醫(yī)療制度改革，建立社會(huì)化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多層次的社會(huì)主義醫(yī)療保障制度，具有重要的借鑒意義。

一、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成
美國(guó)人的醫(yī)療保障主要是通過(guò)大部分私立醫(yī)療保險(xiǎn)和小部分政府醫(yī)療計(jì)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以，醫(yī)保體系是由多種非政府私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、政府對(duì)特殊人群醫(yī)療照顧和補(bǔ)助項(xiàng)目構(gòu)成的。私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要由三部分組成：“藍(lán)十字”（Blue Cross）和“藍(lán)
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學(xué)協(xié)會(huì)創(chuàng)辦了藍(lán)盾計(jì)劃，主要支付住院期間醫(yī)生的費(fèi)用�！保�1］54由于有了藍(lán)十字計(jì)劃的經(jīng)驗(yàn)，藍(lán)盾計(jì)劃也順利形成，這樣醫(yī)生的收入也有了保障。藍(lán)盾計(jì)劃由各地方協(xié)會(huì)管理，參加藍(lán)盾計(jì)劃的投保人只要每月繳納1.7美元，受保范圍就可以解決外科和一般門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題。
“雙藍(lán)”計(jì)劃是非盈利性質(zhì)的。非盈利并不是不盈利，而是對(duì)盈利有嚴(yán)格的限制，盈利部分只是用于機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展。以現(xiàn)代藍(lán)十字計(jì)劃為例：假設(shè)有100人加入藍(lán)十字計(jì)劃，一般醫(yī)院對(duì)膽囊切除需要5天住院治療，每天200美元。假設(shè)100人中有5個(gè)病例，那么需要200美元*5*5，等于5000美元。但是，美國(guó)法律規(guī)定藍(lán)十字計(jì)劃是非盈利性的，要求藍(lán)十字計(jì)劃提供可能出現(xiàn)的第6個(gè)病人所需的1000美元，這需要藍(lán)十字計(jì)劃籌措，所以總費(fèi)用是6000美元。而藍(lán)十字計(jì)劃管理機(jī)構(gòu)的人，他們的工資、開(kāi)銷(xiāo)（如辦公室租金、電費(fèi)、暖氣費(fèi)等）大概占總費(fèi)用的6%，必須再增加360美元管理費(fèi)。所以，該藍(lán)十字計(jì)劃實(shí)施需要6360元可以維持，100個(gè)投保人每人每年63.60美元，每天17美分。這種非盈利的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃被美國(guó)人廣泛接受。
私立或商業(yè)性保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)有獨(dú)立計(jì)劃和商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)劃。獨(dú)立計(jì)劃主要有行業(yè)計(jì)劃和地區(qū)性計(jì)劃。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國(guó)某些行業(yè)，如礦業(yè)、伐木、鐵路建設(shè)等都離城鎮(zhèn)較遠(yuǎn)，從事這些行業(yè)的工人都存在缺醫(yī)少藥的問(wèn)題。為了幫助這些工人和家屬得到醫(yī)療照顧，這些行業(yè)的工會(huì)或非贏利的地方組織從每個(gè)工人或社區(qū)人員的月工資中扣除一小筆錢(qián)，類(lèi)似于投保費(fèi)用，有時(shí)雇主也捐助一些，建立疾病基金。工會(huì)或地方組織聯(lián)合醫(yī)生及診所、地方醫(yī)院一起設(shè)置行業(yè)醫(yī)療計(jì)劃或地區(qū)性計(jì)劃，這些繳納較低投保費(fèi)用的工會(huì)成員以及家庭成員、社區(qū)成員及其家庭成員可以享受保險(xiǎn)和醫(yī)療配套服務(wù)，這樣緩解了這些工人因疾病造成的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。這類(lèi)計(jì)劃從20世紀(jì)40年代形成規(guī)模，其中比較有名的是美國(guó)聯(lián)合礦工衛(wèi)生和退休基金計(jì)劃、華盛頓團(tuán)體衛(wèi)生協(xié)會(huì)計(jì)劃和大紐約衛(wèi)生保險(xiǎn)計(jì)劃。
商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)劃在20世紀(jì)初已出現(xiàn)雛形。
一些私人保險(xiǎn)公司在20世紀(jì)初開(kāi)始推行個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃，他們針對(duì)低收入者因?yàn)榧膊』蛲话l(fā)事故支付高額醫(yī)藥費(fèi)用問(wèn)題而設(shè)立保險(xiǎn)范圍。20世紀(jì)40年代，特別是第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工人養(yǎng)老金和殘疾保險(xiǎn)計(jì)劃的出現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司加快了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的市場(chǎng)運(yùn)作。他們接受團(tuán)體和個(gè)人的投保，支付投保人的住院和藥品費(fèi)用，如果費(fèi)用超出預(yù)定的金額，患者需要支付20%。這樣，當(dāng)醫(yī)院費(fèi)用和藥品價(jià)格上漲時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較低。這類(lèi)商業(yè)性保險(xiǎn)計(jì)劃與非盈利的“雙藍(lán)”計(jì)劃展開(kāi)了激勵(lì)的競(jìng)爭(zhēng)。由于追逐利潤(rùn)是資本主義的本質(zhì)，現(xiàn)代商業(yè)性保險(xiǎn)公司的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了自愿性非盈利的“雙藍(lán)”組織的發(fā)展。
健康維持組織最早可以追溯到20世紀(jì)20年代后期，當(dāng)時(shí)稱(chēng)之為預(yù)付_醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃或醫(yī)療服務(wù)基金�！�1929年在俄克拉荷馬州建立了第一個(gè)健康維持組織——合作衛(wèi)生協(xié)會(huì)，同年在洛杉磯兩個(gè)加拿大醫(yī)生開(kāi)辦了Ross-Loos聯(lián)合診所，并向水利和能源部門(mén)以及洛杉磯的工人出售醫(yī)療保險(xiǎn)�！保�1］53顯然，健康維持組織是由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所）組成的一個(gè)聯(lián)合診所計(jì)劃，其中工作的醫(yī)生只領(lǐng)取工資，并不像付費(fèi)服務(wù)的醫(yī)生那樣“多勞多得”，不會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)生給病人開(kāi)不必要的好藥貴藥。注冊(cè)投保的人繳納一定的人頭費(fèi)，該組織承擔(dān)患者住院以及其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。由于對(duì)醫(yī)生的嚴(yán)格要求，健康組織可以控制聯(lián)合診所的費(fèi)用來(lái)保證自己的盈利。一般的健康維持組織是通過(guò)一個(gè)實(shí)體，如雇主、協(xié)會(huì)，或?qū)I(yè)組織為注冊(cè)投保者尋求或提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其成員按月或按季度繳納固定的費(fèi)用，通過(guò)主辦方購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)并與聯(lián)合診所訂立醫(yī)務(wù)合同，以?xún)?yōu)惠的價(jià)格獲得醫(yī)療服務(wù)。大型的企業(yè)有自己的診所和醫(yī)院，有的既提供醫(yī)療服務(wù)也提供保健服務(wù)，這種集治療和預(yù)防為一體的保險(xiǎn)計(jì)劃代表著近年來(lái)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展、變化的特征。
美國(guó)名目繁多的私人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并不能使所有的人在抵御疾病和突發(fā)人生事故等毀滅性打擊方面都有醫(yī)療保障。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)權(quán)主要掌握在保險(xiǎn)公司一方，當(dāng)一些有嚴(yán)重疾病或家族病史的人，一些老弱病殘注定要消費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)的人，不被私立保險(xiǎn)公司接納而失去保險(xiǎn)。同時(shí)，各類(lèi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司除了要繳納一定的投保費(fèi)外，受保范圍也各不相同，“對(duì)于窮人和低收入人群、老人和弱勢(shì)_，還是缺乏醫(yī)療保障的，尤其是65歲以上的老人，他們?nèi)菀谆即蟛�、重病，醫(yī)療費(fèi)用通常是很高的”［3］91。私立 ……（未完，全文共8690字，當(dāng)前僅顯示2374字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《論文：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初探》）