***醫(yī)療保障局探索完善醫(yī)共體下醫(yī)保基金監(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)交流材料
因縣域醫(yī)共體下醫(yī);鹬Ц斗绞降母母,醫(yī)保部門對(duì)醫(yī);鸬谋O(jiān)管,由對(duì)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)共體的監(jiān)管,面臨新的課題,***醫(yī)療保障局積極探索適應(yīng)緊密型縣域醫(yī)共體下的醫(yī);鸨O(jiān)管模式,我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹩**年基金缺口7006萬元。實(shí)現(xiàn)了,**年底結(jié)余5337萬元,2020年底結(jié)余9306萬元,2021年度預(yù)計(jì)結(jié)余1億元左右。
***醫(yī)療保障局在高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)過程中始堅(jiān)持以確;鸢踩珵榍疤幔员U蠀⒈H藛T切身利益為重點(diǎn),以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和加強(qiáng)定點(diǎn)
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局提出在人為監(jiān)管的基礎(chǔ)上,運(yùn)用信息化、數(shù)據(jù)化等手段實(shí)施智能監(jiān)管。**年招標(biāo)建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng),智能監(jiān)管系統(tǒng)集成信息系統(tǒng)監(jiān)管、數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等功能,設(shè)置40項(xiàng)(其中可疑規(guī)則11項(xiàng)、違規(guī)規(guī)則29項(xiàng)),642658條審核規(guī)則,以事后審核為重點(diǎn),兼顧事前提醒、事中控制,對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。2020年以來,智能審核系統(tǒng)“事前”提醒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)127760人次、涉及違規(guī)金額4459.93萬元,違規(guī)金額占比8.6%;“事前”提醒民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)77214人次、涉及違規(guī)金額3655.29萬元,違規(guī)金額占比6.6%,有效的避免違規(guī)基金約8115.22萬元。“事中”攔截違規(guī)(主要包括門診慢性病就醫(yī))176835人次,攔截違規(guī)金額417.88萬元。事后共審核病歷26.95萬份,涉嫌違規(guī)13.29萬人次,因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍治療、過度檢查、過度治療、無指征用藥和超劑量用藥等拒付違規(guī)基金1554.4萬元。期間,通過智能審核系統(tǒng)移動(dòng)稽核平臺(tái),共查處掛床住院195人次,拒付違規(guī)金額60.95萬元。
智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額占比由2020年初的3.4%下降至2021年11月份的0.21%,下降了3.19個(gè)百分點(diǎn),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍治療、過度檢查、過度治療、過度用藥和掛床住院等違規(guī)行為起到了有效遏制。同時(shí),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了有效震懾,隱形節(jié)省了醫(yī);穑(guī)范了醫(yī)療行為。
三是引進(jìn)醫(yī);鸬谌奖O(jiān)管。***作為勞動(dòng)力外輸出大縣,意外傷害醫(yī)療報(bào)補(bǔ)逐年上升。部分參保人員為獲取醫(yī)保待遇,提供虛假證明材料騙取醫(yī)保基金。為加強(qiáng)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用管理,杜絕違規(guī)套取醫(yī);瓞F(xiàn)象發(fā)生?h醫(yī)療保障局與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了委托協(xié)議,由商業(yè)保險(xiǎn)公司利用其網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及享受待遇人員意外傷害的真實(shí)性、合理性開展外傷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,有效遏制了意外傷害騙取醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)行為的發(fā)生。2021年以來,商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議已協(xié)助調(diào)查意外傷害病例899件,涉嫌騙保50余人次,避免醫(yī)保基金流失360余萬元。
四是開展縣域外醫(yī);鸨O(jiān)管。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,2020年以來,***醫(yī)療保障局聯(lián)合醫(yī)共體成立 ……(未完,全文共1899字,當(dāng)前僅顯示1207字,請(qǐng)閱讀下面提示信息。
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