區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域短板分析及十五五規(guī)劃思路

目錄/提綱：……
一、醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)狀分析
二、醫(yī)保領(lǐng)域短板弱項分析
（一）兩定機構(gòu)的服務(wù)和管理力度存在難點
一是醫(yī)保規(guī)范引導(dǎo)作用發(fā)揮不足
二是醫(yī)護人員對醫(yī)保政策掌握不全
（二）醫(yī)保公共服務(wù)能力距離群眾需求還有差距
一是“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”作用未得到充分發(fā)揮
二是長護險照護能力參差不齊
三是醫(yī)保政策宣傳覆蓋不夠廣
（三）醫(yī)�；鸨O(jiān)管隊伍不夠?qū)I(yè)化
三、醫(yī)保領(lǐng)域“十五五”規(guī)劃思路和推進主要措施
2、規(guī)范落實長期護理保險各項政策，逐步擴大長護險服務(wù)范圍
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區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域短板分析及十五五規(guī)劃思路

一、醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)狀分析
“十四五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足的進步。醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)超46萬，大病政策范圍內(nèi)報銷比例達到60%及以上。堅持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌這一工作原則，保障覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等“六統(tǒng)一”。探索長期護理保險，逐步擴大失能人員招呼范圍和輔具服務(wù)等功能。一系列相關(guān)政策，理順了醫(yī)保管理_，推動了醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，開啟了新時代中國特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的新征程。
“十四五”時期是**區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的五年。醫(yī)保局始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認真貫徹區(qū)委、區(qū)政府和上級醫(yī)保部門的決策部署，牢牢把握“千方百計保基本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會解民憂、敢于擔
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理金額超**萬元。加大智能監(jiān)控力度，初步實現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等醫(yī)療費用的監(jiān)控。創(chuàng)新實施**行動，組建醫(yī)�；鸨O(jiān)管專業(yè)技術(shù)人員庫，將醫(yī)療、信息、會計等方面專家納入。構(gòu)建監(jiān)管合力，聘請第三方對全區(qū)**家定點醫(yī)療機構(gòu)開展數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)存在收費及管理問題機構(gòu)及時指導(dǎo)整改。
醫(yī)保信息化建設(shè)持續(xù)深化。積極運用**大數(shù)據(jù)平臺，獨立研發(fā)“**平臺”，建成三個二級系統(tǒng)、29個功能模塊，為掌握全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)、推動基層精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐。創(chuàng)新開展定點醫(yī)療機構(gòu)“一戶一檔”建設(shè)，將全區(qū)**家定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入，擬定了以醫(yī)保費用、監(jiān)管檢測等項目為重點的指標體系，定期開展機構(gòu)提醒、集體約談。
推動**醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺運行，對醫(yī)用耗材的招標采購進行全流程記錄和全方位監(jiān)控。藥品及醫(yī)用耗材采購制度改革有序推動，深入貫徹落實藥品集中帶量采購政策，組織區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院等**家定點醫(yī)療機構(gòu)參與國家和省、市集中帶量采購累計**批次，落實醫(yī)用耗材整體降價、聯(lián)動降價、延續(xù)采購，共計采購金額約**億元，節(jié)約費用達**億元。
服務(wù)效能全面提升，兩定機構(gòu)數(shù)量不斷增加，其中定點醫(yī)療機構(gòu)增至**家，定點藥店增加至**家。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)全覆蓋，異地就醫(yī)“不見面”備案覆蓋率達100%。公共服務(wù)實現(xiàn)標準化，建成“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，服務(wù)延伸至**個村社和部分醫(yī)療機構(gòu)、銀行、商保公示，持續(xù)開展業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，使醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷。
二、醫(yī)保領(lǐng)域短板弱項分析
（一）兩定機構(gòu)的服務(wù)和管理力度存在難點。一是醫(yī)保規(guī)范引導(dǎo)作用發(fā)揮不足。醫(yī)保部門通過DRG支付方式改革、醫(yī)�；鸨O(jiān)管等多項舉措持續(xù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，但是部分機構(gòu)仍然存在重復(fù)收費、分解住院等情況，增加了群眾和醫(yī)保基金的負擔。二是醫(yī)護人員對醫(yī)保政策掌握不全。各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保培訓(xùn)工作開展較少，醫(yī)護人員面對群眾解讀政策的能力不足。
（二）醫(yī)保公共服務(wù)能力距離群眾需求還有差距。一是“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”作用未得到充分發(fā)揮。群眾對各級醫(yī)保服務(wù)站的可辦事項、服務(wù)方式等了解不多，幫代辦等便民舉措落地不實。二是長護險照護能力參差不齊。照護服務(wù)人員的準入門檻不高，隊伍的平均年齡較高，綜合素質(zhì)相對一般，市、區(qū)醫(yī)保部門曾多次組織照護服務(wù)專項培訓(xùn)，但機構(gòu)開展日常培訓(xùn)依然不足，照護人員服務(wù)的專業(yè)性、規(guī)范性還需增強。三是醫(yī)保政策宣傳覆蓋不夠廣。醫(yī)保政策較為復(fù)雜、繁瑣，近年來各項政策不斷修改、完善，但是宣傳效用不夠明顯，群眾對政策的知曉度還不夠高。
（三）醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍不夠?qū)I(yè)化。**區(qū)共有定點醫(yī)藥機構(gòu)**家，被監(jiān)管對象點多面廣，問題復(fù)雜，需要醫(yī)保部門投入更多力量參與基金監(jiān)管工作。由于醫(yī)保部門人員編制僅**名，醫(yī)�；鸨O(jiān)管隊伍存在人員不足、專業(yè)性不強等問題，按照“過緊日子”要求，減少對聘請第三方力量的依賴 ……（未完，全文共2440字，當前僅顯示1551字，請閱讀下面提示信息。收藏《區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域短板分析及十五五規(guī)劃思路》）