《軍隊醫(yī)療機構電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點

目錄/提綱：……
4、2醫(yī)療機構對于打印的紙質病歷應制定統(tǒng)一的格式要求
4、5對電子病歷內容的修改,在電子病歷系統(tǒng)中必須記錄修改歷史
4、11加強患者隱私保護,電子病歷不得隨意復制、發(fā)布
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《軍隊醫(yī)療機構電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點

1　前　言

電子病歷是指電子化的醫(yī)療記錄的總和[1]。從1998年開始,“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)在全軍醫(yī)院全面推廣應用,啟動了醫(yī)療記錄電子化的進程。隨著信息化應用的普及和深入,電子病歷應用進入了全面發(fā)展階段。醫(yī)師、護士等一線醫(yī)務人員可直接使用計算機處理日常醫(yī)療文書、通過網絡傳遞共享醫(yī)療信息。
電子病歷的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療文書記錄模式和醫(yī)療工作流程,原有的病歷記錄相關規(guī)定以及部分醫(yī)療規(guī)章制度已不能完全適應新的工作方式。由于缺乏統(tǒng)一的規(guī)范,各醫(yī)院在應用電子病歷時采取了不同的做法和流程,應用中也出現了一些影響到病歷質量、醫(yī)療安全、病歷法律地位等方面的新問題[1-2]。如果不加以重視和解決,不僅會影響醫(yī)療工作,也必然會阻礙電子病歷本身的發(fā)展。為了規(guī)范電子病歷的應用,
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改變了原有的醫(yī)療工作模式。一些醫(yī)院取消了紙質申請單、處方、報告單,改變了標本標識手段,或改變了醫(yī)囑的校對執(zhí)行過程,都可能影響或削弱醫(yī)療過程中的查對水平而影響醫(yī)療安全。

2.5　患者隱私保護問題　患者醫(yī)療資料的電子化及其網絡化共享,增加了患者信息泄露的機會�；颊咝畔⒉榭聪拗�,電子病歷系統(tǒng)需要提供的保護機制等等是網絡化條件下的新問題。
以上問題的出現和解決,既涉及到最終病歷的管理,也涉及到對病歷生成過程的管理;既涉及到管理制度的建立,也涉及到電子病歷技術手段的支持。
由于各醫(yī)院的信息化發(fā)展程度不同,所使用的軟件不同,對一些問題及對策的認識各不相同,措施制定上也缺乏依據,因此,要針對這些問題制訂規(guī)范,在管理與技術、便捷與嚴謹、普遍與特殊等方面取得一個合理的平衡,依然是一個很大的挑戰(zhàn)。
3　規(guī)范原則《辦法》的制訂應緊緊圍繞醫(yī)療過程及病歷資料的“電子化”展開,與“電子化”無關的問題應當由其他醫(yī)療法規(guī)規(guī)范。

3.1　保障醫(yī)療安全　電子化手段在醫(yī)療過程中的應用,醫(yī)療安全應當放在第一位。傳統(tǒng)的紙張和手工方式已經形成了一套安全可靠的規(guī)章和流程,電子化手段的應用應當在加強或者不影響醫(yī)療安全的前提下展開。凡是涉及信息核查、患者標識、標本標識等方面的應用,均需依據這一原則進行。

3.2　保證病歷質量　醫(yī)師使用計算機書寫病歷記錄后,由于編輯復制功能的濫用導致了虛假病歷的出現,影響了病歷的質量。為糾正這一問題,應當從完善電子病歷軟件功能和改進管理兩個方面進行規(guī)范。在軟件功能方面,應當對復制和模板功能進行限制,對病歷的修改功能進行約束。在管理方面,應利用電子病歷可以實時共享的特點,強化病歷質量三級檢查制度。

3.3　提高工作效率　在不影響醫(yī)療安全的前提下,積極推動電子病歷的應用,發(fā)揮其潛在的優(yōu)勢,是本《辦法》著眼點之一。對于那些能夠顯著提高效率、經過實踐檢驗、不影響醫(yī)療安全的流程創(chuàng)新和工作模式應予以肯定。

3.4　保護患者隱私　電子病歷的使用要特別注意保護患者隱私,電子病歷必須在受限范圍內以受限的方法來使用。從電子病歷的使用范圍、使用者的身份認證、使用授權都應給出具體要求。其中既包括電子病歷信息系統(tǒng)軟件應具備的功能要求,也包括管理要求。

3.5　維護病歷合法性　在法律有效性方面,紙張病歷仍然是現行法規(guī)規(guī)定的唯一有效證據形式。當前積極推動電子病歷的發(fā)展,就應當盡可能地使其與現行管理規(guī)定相接軌。兩者的結合點就是在電子化保存病歷信息的同時,打印形成紙質病歷并手工簽名后歸檔。
這是在完整實現電子簽名之前發(fā)展電子病歷應當堅持的一條原則。這條原則有利于實現電子病歷的法律等效性,有利于電子病歷自身的推廣應用。

3.6　兼顧信息化水平差異　由于各醫(yī)療機構的信息化發(fā)展水平不同,所使用的軟件功能不同,《辦法》的制訂要統(tǒng)籌醫(yī)療機構之間的差異,同時也要兼顧現實技術發(fā)展水平,使得所提出的要求能夠實現并具有普適性。同時,針對完整的電子病歷尚未實現的現實,只要醫(yī)療機構在某一方面實現了醫(yī)療文書的電 ……（未完，全文共3235字，當前僅顯示1634字，請閱讀下面提示信息。收藏《《軍隊醫(yī)療機構電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點》）