市人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料

目錄/提綱：……
一、醫(yī)院基本情況
二、醫(yī)院評審工作情況
（一）宣傳動員
1、醫(yī)院先后召開了醫(yī)院評審工作動員大會和醫(yī)院評審工作促進(jìn)大會
3、迎評辦先后編發(fā)了8期《迎接第三周期醫(yī)院評審工作簡報》
（二）成立機(jī)構(gòu)
2、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（簡稱迎評辦），目前有4名專職工作人員
3、成立了各分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的迎評工作小組，負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的迎評工作
4、成立了內(nèi)審員隊伍，由職能部門管理專家和臨床醫(yī)技科室業(yè)務(wù)專家組成
5、成立了醫(yī)院評審工作聯(lián)絡(luò)員隊伍，每個臨床醫(yī)技科室一名聯(lián)絡(luò)員
（三）明確責(zé)任
（四）參觀學(xué)習(xí)
（五）培訓(xùn)考核
1、以科室為單位，組織學(xué)習(xí)
3、派員參加了省廳舉辦的《醫(yī)院評審精講培訓(xùn)班》
5、專門舉辦了為期兩天的醫(yī)院評審工作聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)班
6、印發(fā)了《三級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會知識手冊》，全院員工人手一冊
（六）制定規(guī)范
（七）資料準(zhǔn)備
1、醫(yī)院下發(fā)了《關(guān)于做好醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備工作的通知》
（八）建立樣板
（九）自查自評
1、自去年下半年以來，我院共進(jìn)行了三次全院性的自查工作
2、這三次自查都是查C級標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)情況
（十）持續(xù)整改
三是討論評審工作的獎懲事宜等
三、存在的問題和對策
（一）認(rèn)識有待進(jìn)一步提高
2、還存在“時間還早，急什么，慢慢來”的思想
（二）醫(yī)院評審與日常工作脫節(jié)
（三）上熱、中溫、下涼
（四）人員結(jié)構(gòu)不合理和配置不足
（四）信息……
市人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料
省醫(yī)院評審工作推進(jìn)電視電話會議材料

贛州市人民醫(yī)院評審工作匯報

一、醫(yī)院基本情況
贛州市人民醫(yī)院始建于1939年 。編制病床1600張，在職職工1600余人 。去年門急診60余萬人次，出院4.5萬人次，手術(shù)2.2萬人次，業(yè)務(wù)收入7.2個億 。2010年10月成為南昌大學(xué)附屬醫(yī)院，2011年8月被批準(zhǔn)為國家支持的區(qū)域性醫(yī)療中心。先后成為湘雅二院聯(lián)盟、盛京醫(yī)院聯(lián)盟。去年榮獲“全國百姓放心百佳示范醫(yī)院”稱號,黨委書記、院長劉亮也被評為“全國優(yōu)秀院長”、“全國百姓放心示范醫(yī)院優(yōu)秀管理者” 。
新院規(guī)劃用地面積425.79畝，建筑面積40萬平方米，床位數(shù)2500張。主體工程已經(jīng)完成，現(xiàn)已進(jìn)入裝修階段。
二、醫(yī)院評審工作情況
（一）宣傳動員
1、醫(yī)院先后召開了醫(yī)院評審工作動員大會和醫(yī)院評審工作促進(jìn)大會。會上各部門、各科室負(fù)責(zé)人向院長遞交了《迎接三級綜合醫(yī)院評審工作責(zé)任狀》。
2、醫(yī)院制定印發(fā)了《贛州市人民醫(yī)院迎接第三周期三級綜合醫(yī)院評審工作方案》。
3、迎評辦先后編發(fā)了8期《迎接第三周期醫(yī)院評審工作簡報》。
（二）成立機(jī)構(gòu)
1.成立了迎接第三周期三級綜合醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，有關(guān)職能部門
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準(zhǔn)備工作的通知》。要求科學(xué)、有效地收集、分類、整理、歸檔醫(yī)院評審資料。
2.迎評辦為各部門、各科室統(tǒng)一定制了醫(yī)院評審資料盒，每個條款一個盒，統(tǒng)一標(biāo)簽，統(tǒng)一資料目錄格式。
3.迎評辦為各臨床醫(yī)技科室統(tǒng)一定制了各種醫(yī)院評審的臺賬或記錄本，共有18個臺賬或記錄本（不包括護(hù)理）。
（1）科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本；
（2）差錯事故及醫(yī)療糾紛防范和處理登記本；
（3）抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本；
（4）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本；
（5）各種病例討論記錄本：危重病人搶救記錄本 、疑難病例討論記錄本 、術(shù)前討論記錄本 、死亡病例討論記錄本 、會診記錄本等；
（6）科務(wù)會記錄本；
（7）醫(yī)師交接班記錄本；
（8）不良事件及醫(yī)療糾紛登記本 ；
（9）出院病人隨訪登記本；
（10）“危急值”接收登記本；
（11）非計劃再次手術(shù)記錄本；
（12）新技術(shù)和新項目開展情況記錄本；
（13）臨床路徑管理記錄本
（14）工休會記錄本 ；
（15）醫(yī)院感染管理記錄本；
（16）單病種、住院重點疾病、住院重點手術(shù)記錄本；
（17）患者健康教育記錄本；
（18）毒麻精藥品管理記錄本。
（八）建立樣板
為了全面推動醫(yī)院評審工作深入開展，醫(yī)院在腎內(nèi)科、普外二科、急診科、CT室創(chuàng)建醫(yī)院評審“示范科室”。迎評辦制定醫(yī)院評審“示范科室”的具體工作要求。各創(chuàng)建科室將按照工作要求制定本科室的計劃和措施，并狠抓落實。對照相關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院組織對示范科室的檢查，找出差距，進(jìn)行整改，力求凸顯示范作用。
（九）自查自評
1、自去年下半年以來，我院共進(jìn)行了三次全院性的自查工作。由各分管領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)本組內(nèi)審員按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，用統(tǒng)一編制的自查表格，對本組負(fù)責(zé)的評審細(xì)則條款逐條逐款進(jìn)行自查。
2、這三次自查都是查C級標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)情況。我們的目的是把C級標(biāo)準(zhǔn)做扎實后再向B級、A級標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)。
3、從這三次自查情況來看，自查出來的問題越來越多，例如第三次自查的未達(dá)標(biāo)C級條款為112條，占總條款的17.6%。越查越感到整改壓力越大。
（十）持續(xù)整改
我們每次將自查自評提出的未達(dá)標(biāo)條款分成醫(yī)院層面解決的條款、需要其他科室協(xié)助解決的條款和本科室解決的條款。醫(yī)院層面解決的條款提交班子會討論，提出解決辦法。
每次自查以后都要制定自查整改責(zé)任分解表，明確整改責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、整改內(nèi)容和整改期限。將整改情況又列入下一次自查自評的范圍。這樣就形成了持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)整改的良性循環(huán)。
（十一）定期調(diào)度
為了掌控和調(diào)度醫(yī)院評審工作，我們制定了迎評工作調(diào)度會制度，規(guī)定每月召開一次調(diào)度會。參加會議的有各分管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)評審細(xì)則條款的部門或科室主任、迎評辦工作人員。會議的主要議題一是總結(jié)前段工作情況尤其是存在的問題；二是布置下一步工作，提出解決問題的辦法和改進(jìn)措施；三是討論評審工作的獎懲事宜等。到目前為止，共召開了17次調(diào)度會。
（十二）適度獎懲
為保障各項迎評工作落到實處，我院印發(fā)了《迎接三級綜合醫(yī)院評審和創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作獎懲辦法》和《迎接三級綜合醫(yī)院評審工作獎懲細(xì)則》。我院的自查、整改工作和應(yīng)知應(yīng)會知識考試都應(yīng)用了這個獎懲細(xì)則。這個《獎懲細(xì)則》起到了激勵、鞭策、促進(jìn)的作用。
三、存在的問題和對策
（一）認(rèn)識有待進(jìn)一步提高
醫(yī)院中層干部和醫(yī)務(wù)人員還存在一些不正確的認(rèn)識，比如 ：
1、有的把醫(yī)院評審作為一場運動，而不是把醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的過程。
2、還存在“時間還早，急什么，慢慢來”的思想。由于過去兩個周期的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和方法的缺陷，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)院突擊迎評、臨時搞材料、甚至弄虛作假也可以通過評審的現(xiàn)象。
3、“僥幸心理”----還有的認(rèn)為醫(yī)院評審是一項政策性任務(wù)，怎么也要通過，也能通過。
4、醫(yī)院評審是醫(yī)院的事，臨床工作那么忙，病人那么多，哪有時間去搞醫(yī)院評審。
要解決重視不夠和認(rèn)識不到位的問題，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)，重點在培訓(xùn)。
首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和科室負(fù)責(zé)人要從醫(yī)院發(fā)展的高度認(rèn)識醫(yī)院評審工作，把握醫(yī)院評審的方針、原則和主題。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和科室負(fù)責(zé)人要真正負(fù)起責(zé)任，將醫(yī)院評審工作列入中心工作和議事日程，經(jīng)常督促迎評工作進(jìn)展情況。
醫(yī)院現(xiàn)已下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院評審職工培訓(xùn)工作的通知》，要求各科室利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的時間，把《評審細(xì)則》要求員工知曉內(nèi)容的培訓(xùn)作為每次科室業(yè)務(wù)的內(nèi)容之一。到2013年底完成所有內(nèi)容的培訓(xùn)。我們還將邀請省內(nèi)外醫(yī)院評審專家來我院講座，進(jìn)一步培訓(xùn)，進(jìn)一步提高。
（二）醫(yī)院評 ……（未完，全文共4846字，當(dāng)前僅顯示2448字，請閱讀下面提示信息。收藏《市人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院評審工作的交流材料》）