第九醫(yī)院關于評審工作的交流材料

目錄/提綱：……
一、對照標準找差距，統(tǒng)一思想打基礎
三是醫(yī)院評審是形成由下至上全員凝聚的新動力
二、落實標準抓“三基”，強化服務升品質
（一）抓基本，提升能力促發(fā)展
3、重視實施項目帶動發(fā)展戰(zhàn)略
一是優(yōu)化結構質量
二是控制過程質量，抓環(huán)節(jié)管理
三是確保終末質量
（二）夯基礎，整章建制見成效
（三）強基層，規(guī)范行為提品質
1、加強科主任的管理
2、加強科室基礎管理
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第九醫(yī)院關于評審工作的交流材料
省醫(yī)院評審工作推進電視電話會議材料

迎評創(chuàng)建從“三基”抓起
（南昌市第九醫(yī)院）

根據(jù)省衛(wèi)生廳關于開展新一輪醫(yī)院評審工作的總體部署和安排，我院緊緊圍繞本次評審主題“質量、安全、服務、管理、績效”，積極開展迎評創(chuàng)建工作，現(xiàn)就有關情況匯報如下：
一、對照標準找差距，統(tǒng)一思想打基礎
本次評審完全不同于上一周期的醫(yī)院評審，執(zhí)行的是國家標準，內容橫縱交集、條塊結合，引入JCI評鑒，以患者安全、患者就醫(yī)體驗為落腳點，注重醫(yī)療質量安全、設備安全及環(huán)境安全的管理，具有標準高、難度大、全員參與、強調PDCA、注重過程的特點，評審理念與方法都是顛覆性改變。我院與綜合醫(yī)院相比，不論從醫(yī)院管理、人才建設、設備設施配置，還是從急危重癥搶救，重點�？频闹蔚染C合服務能力方面，都有較大的差距。為真正達到以評促建、以評促改、評建并舉、注重內涵的目標，其首要任務是解決思想認識問題。為此，醫(yī)院在學習標準，落實標準的過程中，充分理解本次醫(yī)院評審的精髓與要意，形成三點共識：一是醫(yī)院評審是醫(yī)院建設和發(fā)展過程中的一個新起點；二是醫(yī)院評審是推動質量持續(xù)提升的新契機；三是醫(yī)院評審是形成由下至
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設計精心，該項目的建成將極大提高我院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合服務能力。
4．重視改善質量管理內涵。狠抓“三個質量”。一是優(yōu)化結構質量。在科室設置、人員培養(yǎng)、梯隊建設、人員、設備的準入、資源的分配利用等方面，進行科學、規(guī)范、有序的推進與調整。二是控制過程質量，抓環(huán)節(jié)管理。采用魚骨圖、甘特圖、根本原因分析等質量管理工具，對醫(yī)療服務過程中的質量問題進行追蹤與評價。三是確保終末質量。通過各類信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，以及評價整改的效果，不斷持續(xù)改進，實現(xiàn)各類質量目標的達標。
（二）夯基礎，整章建制見成效
我院結合自身特點，加深對專科醫(yī)院標準特點的理解與認識，在醫(yī)院管理上向綜合醫(yī)院看齊，建立有�？铺厣馁|量管理體系和制度文化，重點抓規(guī)范的落實和流程的管理，把基礎打牢夯實。
1．抓制度建設。組織各專業(yè)委員會的專家，歷時6個月，完成了1240個職責、制度、預案、流程，以及臨床診療常規(guī)、操作規(guī)范等技術性文件修改，完善門診、住院部疑難病例多學科會診制度。建立完善24小時住院醫(yī)師工作制度，對納入24小時住院醫(yī)師工作制管理的低年資醫(yī)師進行全方位考核與管理。結合評審標準經過3個月完成我院2013版績效考核標準的修訂工作。以制度建設為基礎，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。
2．抓學習培訓。醫(yī)院先后購買《知道做到》、《中國醫(yī)院評審實務》、《中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學操作手冊》等工具書發(fā)給科室及中層干部，召開了2次標準研討會，3場質量管理工具培訓，6場中層干部醫(yī)院管理知識培訓以及20余場標準解讀會。職能科室每天1小時、基層科室每天晨會10分鐘、每周半天均安排了對標準的學習。醫(yī)院外請專家來院5次專題講座，同時選派20余人次參加了省廳和省外的專題標準學習培訓班。根據(jù)日常工作和評審標準組織停電、院感暴發(fā)、生物安全和人感染H7N9禽流感病例收治等應急演練，及時組織總結與討論，對問題和不足進行改進。護理部在5.12護士節(jié)，演出了人感染H7N9禽流感的情景劇，對全院護理人員進行了一次形象的培訓。
3．抓持續(xù)改進。將迎評創(chuàng)建工作與科室日常工作緊密結合，強化了個體、科室與職能部門的三級質量管理。做到凡事有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效，做到凡事有責任部門、責任人、有部門之間的協(xié)調與協(xié)作。醫(yī)務、護理、院感、藥學等科室制訂了多種質量檢查表，用于日常監(jiān)管和各臨床醫(yī)技科室對照制度和流程進行自檢自查。對重點部門與環(huán)節(jié)的管理，嚴格落實“三個一”的醫(yī)療質量與缺陷管理評價分析制度。醫(yī)院每月一期《質量管理通訊》，內容涵蓋質量管理工具的運用、評價分析、持續(xù)改進及成效。
4．抓病歷基礎。臨床科室以病歷質量為切入點，修訂醫(yī)院《住院病歷質量評分表》，將病歷作為落實核心制度、檢查評價醫(yī)療質量的重要載體，加強檢查與考核。轉變病歷質控的理念，由終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變，事后質控向事先質控轉變，由書寫、格式質量向內涵質量轉變。監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術科室、ICU、急診科；監(jiān)控醫(yī)療服務的連接部，如跨科診療、多學科會診、轉科轉運等病歷質量的管理與控制。
5．抓信息化建設。在原計劃投入800萬元建設的基礎上，近年已先后投入380余萬元，增加了績效考核、院感管理、預約管理、合理用藥監(jiān)控、辦公自動化OA等10多項子系統(tǒng)，為醫(yī)院管理的數(shù)據(jù)采集、醫(yī)療效率效益指標的監(jiān)控與評價提供了高效、準確的技術保障，我院HQMS已順利通過數(shù)據(jù)上傳測試，衛(wèi)生部的A級數(shù)據(jù)對接工作已達標。目前信息化系統(tǒng)建設還在不斷進行資金的投入，并逐步增加臨床路徑管理、影像傳輸PACS，重癥監(jiān)護及麻醉管理等子系統(tǒng)，以促進工作效率和醫(yī)院精細化管理水平的不斷提高。
（三）強基層，規(guī)范行為提品質
基層科室是本次醫(yī)院評審工作的重中之重，提高全員創(chuàng)建意識、凝聚全員的創(chuàng)建智慧科主任是關鍵。
1.加強科主任的管理。去年醫(yī)院黨委制定了干部培訓計劃，從質量管理、學科建設、人才培養(yǎng)、科室管理等入手，加強了對干部的培訓與考核，使科主任、護士長進一步明確了科室管理的規(guī)范性要求，掌握了科室質量安全如何去保障，明白了如何帶領科室團隊按標準開展醫(yī)療活動，有力地促進了科室管理水平和質量意識的提高。
2.加強科 ……（未完，全文共4427字，當前僅顯示2236字，請閱讀下面提示信息。收藏《第九醫(yī)院關于評審工作的交流材料》）