關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治情況的報(bào)告

目錄/提綱：……
一、立足“三個(gè)到位”，統(tǒng)籌謀劃推動(dòng)
一是安排部署到位
二是責(zé)任明確到位
三是組織保障到位
二、突出“三個(gè)重點(diǎn)”，保證檢查質(zhì)量
一是重點(diǎn)檢查在床治療和病歷
二是重點(diǎn)檢查醫(yī)療費(fèi)用和結(jié)算
三是重點(diǎn)檢查內(nèi)部控制和管理
三、區(qū)分三種對(duì)象，排查突出問題
一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查
二是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入查
三是對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)延伸查
四、緊扣三類問題，重拳處理整治
一是拔欠條，徹底整治歷史問題
二是發(fā)點(diǎn)球，即時(shí)整改當(dāng)期問題
三是抓線索，有序整治復(fù)雜問題
五、健全三種機(jī)制，務(wù)求標(biāo)本兼治
一是健全問題線索排查機(jī)制，嚴(yán)肅執(zhí)紀(jì)問責(zé)
二是健全常態(tài)監(jiān)管機(jī)制，提高監(jiān)管實(shí)效
三是健全宣傳教育機(jī)制，強(qiáng)化法紀(jì)意識(shí)
……
關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治情況的報(bào)告

2023年，**市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門組織開展了醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治，集中檢查整治定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)72家、市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)6家、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)1家，涉及金額2132.79萬元，實(shí)現(xiàn)了三年內(nèi)對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、市域民營醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查“五個(gè)全覆蓋”。現(xiàn)就有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、立足“三個(gè)到位”，統(tǒng)籌謀劃推動(dòng)。一是安排部署到位。研究出臺(tái)《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治的通知》
……（新文秘網(wǎng)http://m.jey722.cn省略387字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
病保險(xiǎn)承辦三類機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)、財(cái)務(wù)核算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況，核實(shí)藥品材料進(jìn)、銷、存數(shù)量及其零售價(jià)格，醫(yī)保基金收、支核算是否符合財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)是否規(guī)范等。
三、區(qū)分三種對(duì)象，排查突出問題。一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查。排查整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、部分藥品超掛網(wǎng)限價(jià)、部分材料違規(guī)加成、藥品材料進(jìn)銷存數(shù)額差距較大、不正當(dāng)競(jìng)爭、個(gè)別民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人在床率偏低等6類突出問題，涉及總金額2028.51萬元。排查整治發(fā)現(xiàn)各類藥店違規(guī)擺放非藥品、部分藥品未明碼標(biāo)價(jià)、藥品存在非正常升溢現(xiàn)象等3類問題，涉及金額4.28萬元。二是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入查。排查整治醫(yī)療費(fèi)用審核把關(guān)不嚴(yán)、擠占挪用基金、基金財(cái)務(wù)管理不規(guī)范等3類突出問題，涉及金額681.05萬元。三是對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)延伸查。排查整治賠付不足額、市外住院大病保險(xiǎn)賠付未 “一站式”結(jié)算等2類突出問題，涉及少賠金額2.8萬元。
四、緊扣三類問題，重拳處理整治。一是拔欠條，徹底整治歷史問題。集中處理前三年醫(yī)保專項(xiàng)檢查的違規(guī)問題，責(zé)成42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違規(guī)使用醫(yī)�；�1485萬元，追回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)出借醫(yī)�；�48萬元，移交紀(jì)委和公安機(jī)關(guān)涉嫌騙保案件2件。二是發(fā)點(diǎn)球，即時(shí)整改當(dāng)期問題。專項(xiàng)檢查形成問題清單、責(zé)任清單，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)出通報(bào)6期，分類提出整改處理意見19條，壓實(shí)整改責(zé)任，實(shí)現(xiàn)即查即改。三是抓線索，有序整治復(fù)雜問題。排查重大違紀(jì)違規(guī)問題線索，專人專班查找病根病灶，落實(shí)整改時(shí)限和要求，建立問題臺(tái)賬，逐項(xiàng)整改銷號(hào)。
五、健全三種機(jī)制，務(wù)求標(biāo)本兼治。下一步，將持續(xù)抓好三項(xiàng)工作。一是健全問題線索排查機(jī)制，嚴(yán)肅執(zhí)紀(jì)問責(zé)。擬采取不打招呼、隨機(jī)抽查等方式開展“回頭看”，梳理問題線索，深挖嚴(yán)查責(zé)任，對(duì)敷衍應(yīng)付、整改不徹底的單位和責(zé)任人，按照管理干部權(quán)限逗硬問責(zé)追責(zé)，對(duì)涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法的，依法移送有關(guān)部門處理。二是健全常態(tài)監(jiān)管機(jī)制，提高監(jiān)管實(shí)效。升級(jí)醫(yī)保智能審核功能，完善參保人員基礎(chǔ)信息更改審批 ……（未完，全文共1708字，當(dāng)前僅顯示1085字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治情況的報(bào)告》）