關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》的通知

目錄/提綱：……
一、任務(wù)目標(biāo)
（一）一般人群簽約
（二）四類重點(diǎn)人群簽約
（三）慢病人群管理
（四）加強(qiáng)宣傳
二、團(tuán)隊(duì)組建
三、團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)
（一）簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)
（二）團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)
（三）家庭醫(yī)生職責(zé)
（四）護(hù)士職責(zé)
（五）公共衛(wèi)生人員
（六）其他人員職責(zé)
四、簽約服務(wù)工作流程
五、重點(diǎn)做好履約工作
（一）落實(shí)“七個(gè)一”
（二）落實(shí)分類管理
六、工作要求
（一）推進(jìn)家庭醫(yī)生巡診制度
（二）優(yōu)化就診流程，全面推進(jìn)醫(yī)防融合
（三）積極推進(jìn)預(yù)約和轉(zhuǎn)介服務(wù)
七、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（二）營(yíng)造宣傳氛圍
（三）完善綜合激勵(lì)機(jī)制
一、甲方職責(zé)（例）：
（一）為乙方提供基礎(chǔ)服務(wù)
（二）為乙方提供針對(duì)性服務(wù)
（三）為乙方提供個(gè)性化服務(wù)
（四）為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)
（五）保障乙方及時(shí)獲得簽約服務(wù)
（六）非緊急醫(yī)療服務(wù)需求情況下，甲方只為乙方一人提供服務(wù)
二、乙方職責(zé)（例）：
（一）提供健康相關(guān)信息
（二）預(yù)約協(xié)商上門服務(wù)
（三）執(zhí)行甲方提供的疾病防治方案
（四）承擔(dān)違約后果
（五）反饋甲方服務(wù)情況
三、服務(wù)收費(fèi)
四、其他約定服務(wù)：
六、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議具有同等效力
七、本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期一年，自年月日---年月日
……
關(guān)于印發(fā)《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》的通知

關(guān)于印發(fā)《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》的通知

各科室、各一體化村衛(wèi)生室：
為全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、區(qū)關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的有關(guān)要求，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推進(jìn)我鎮(zhèn)醫(yī)防融合和分級(jí)診療工作不斷完善�，F(xiàn)將《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

**鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2020年11月7日


**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）

為進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推進(jìn)我鎮(zhèn)醫(yī)防融合和分級(jí)診療工作不斷完善，根據(jù)《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（魯衛(wèi)基層字〔2019〕5號(hào)）要求，全面推進(jìn)2020年全鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，根據(jù)市、區(qū)有關(guān)文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、任務(wù)目標(biāo)
（一）一般人群簽約。以60歲以上老年人、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭、殘疾人等四類人群為重點(diǎn)，以高血壓、糖尿病醫(yī)防融合為抓手，以嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童等重點(diǎn)人群為補(bǔ)充，進(jìn)一步擴(kuò)展人群簽約覆蓋面，簽約率爭(zhēng)取達(dá)到35%以上。
（二）四類重點(diǎn)人群簽約。計(jì)劃生育特殊
……（新文秘網(wǎng)http://m.jey722.cn省略860字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
。
3.制定團(tuán)隊(duì)年度工作計(jì)劃，組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。
4.制定團(tuán)隊(duì)年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期培訓(xùn)與交流。
5.收集居民反饋意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
6.對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。
7.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。
9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作量統(tǒng)計(jì)匯總上報(bào)及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)分配。
（三）家庭醫(yī)生職責(zé)
1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，制定個(gè)性化健康管理方案。
2.為居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開(kāi)展日常合理用藥指導(dǎo)。
3.診療過(guò)程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開(kāi)展診間隨訪和健康管理。
4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會(huì)診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。
5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。
6.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊(duì)開(kāi)展護(hù)理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評(píng)估。
7.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)安排的其他工作。
（四）護(hù)士職責(zé)
1.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護(hù)居民健康檔案、診間開(kāi)展隨訪及健康管理。
2.協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展日常診療預(yù)約、會(huì)診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。
3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開(kāi)展簽約居民個(gè)性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。
4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護(hù)理及上門護(hù)理服務(wù)。
5.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成其他工作。
（五）公共衛(wèi)生人員
1.監(jiān)測(cè)、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開(kāi)展社區(qū)診斷。
2.掌握每個(gè)簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評(píng)估居民個(gè)體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。
3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時(shí)間和日程安排。
4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開(kāi)展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進(jìn)，實(shí)施健康行為和危險(xiǎn)因素干預(yù)，開(kāi)展健康知識(shí)和衛(wèi)生政策宣傳。
5.協(xié)助團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)定期開(kāi)展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測(cè)和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。
6.服從團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)管理，協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員完成工作。
（六）其他人員職責(zé)
1.二級(jí)及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開(kāi)展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。
2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。
四、簽約服務(wù)工作流程
與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)和專長(zhǎng)，并結(jié)合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務(wù)包及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽約應(yīng)面對(duì)面進(jìn)行，獲取調(diào)閱、使用和管理居民在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康信息的權(quán)限。簽約盡量采用無(wú)紙化電子簽約模式，簽約居民手中留一份簽約協(xié)議及服務(wù)手冊(cè)，利用第三方軟件系統(tǒng)開(kāi)展簽約及履約活動(dòng)并上傳至考核平臺(tái)。后期對(duì)接第三方軟件公司開(kāi)發(fā)微信公眾賬號(hào)小程序查詢，使居民能夠查詢到自己的簽約協(xié)議、健康評(píng)估結(jié)果、個(gè)性化管理方案、服務(wù)時(shí)間表及履約記錄，在方便居民的同時(shí)減少家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約及履約的工作量。
五、重點(diǎn)做好履約工作
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)要科學(xué)合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，重點(diǎn)做好已簽約人群的履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，提升質(zhì)量和效果，增強(qiáng)居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。
（一）落實(shí)“七個(gè)一”。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊(cè)，建立并維護(hù)健康檔案。要把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，繼續(xù)落實(shí)“七個(gè)一”相關(guān)要求，重點(diǎn)提高個(gè)體健康評(píng)估和反饋、個(gè)性化健康管理方案制定以及個(gè)體化健康教育和生活方式干預(yù)的服務(wù)水平。要在全科醫(yī)生指導(dǎo)下逐一制定健康管理方案，明確管理目標(biāo)、措施、頻次和標(biāo)準(zhǔn)，按照定期主動(dòng)服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式，制定服務(wù)時(shí)間表，明確團(tuán)隊(duì)內(nèi)責(zé)任人，并面對(duì)面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。要為簽約居民提供紙質(zhì)或電子服務(wù)手冊(cè)，方便居民及時(shí)查詢本人健康管理方案、服務(wù)包內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間表以及接受服務(wù)情況，在有需要時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系到家庭醫(yī)生。
（二）落實(shí)分類管理。對(duì)健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教 ……（未完，全文共6876字，當(dāng)前僅顯示2414字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》的通知》）