建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療商業(yè)保險實施細(xì)則

建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療商業(yè)保險實施細(xì)則

為進一步完善全民醫(yī)保體系，解決建檔立卡貧困人口因貧看不起病、因病加劇貧困問題，實施精準(zhǔn)扶貧，根據(jù)**規(guī)定，制定本實施細(xì)則。
一、總體要求
以打贏脫貧攻堅戰(zhàn)為目標(biāo)，建立統(tǒng)一組織實施，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一報銷政策，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程的補充醫(yī)療商業(yè)保險制度，以政府出資購買商業(yè)保險，給予貧困人口基本醫(yī)療、大病保險及醫(yī)療補助后醫(yī)療費用的兜底保障，以解決建檔立卡貧困人口因貧看不起病、因病加劇貧困問題。
二、保障對象
補充醫(yī)療商業(yè)保險保障對象為參加我市城鄉(xiāng)
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的商業(yè)保險機構(gòu)，作為貧困人口補充醫(yī)療商業(yè)保險承辦保險機構(gòu)。
3、承辦商業(yè)保險機構(gòu)與政府部門簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議約定積極履行社會責(zé)任和精準(zhǔn)扶貧義務(wù)，建立健全工作機制，成立專門服務(wù)團隊，設(shè)立服務(wù)窗口，負(fù)責(zé)政策咨詢、業(yè)務(wù)宣傳、理賠服務(wù)等工作。
4、承辦商業(yè)保險機構(gòu)建立健全補充醫(yī)療商業(yè)保險資金預(yù)決算、財務(wù)會計等制度，規(guī)范資金管理，確保資金安全運行。承辦保險機構(gòu)每季度提交資金使用情況分析報告，按年度提交總結(jié)報告。
5、承辦商業(yè)保險機構(gòu)要開發(fā)補充醫(yī)療商業(yè)保險結(jié)算系統(tǒng)，與現(xiàn)有的基本醫(yī)療和大病保險、醫(yī)療救助等系統(tǒng)平臺做好銜接，及早實現(xiàn)一站式結(jié)算。
六、保費劃撥
補充醫(yī)療商業(yè)保險合同簽訂后，市財政部門按合同約定預(yù)留本年度補充醫(yī)療商業(yè)保險資金的10%作為履約保證金，剩余部分按協(xié)議要求“按月結(jié)算、年度清算”，承辦保險機構(gòu)出具保單和開具正規(guī)發(fā)票，由財政部門予以結(jié)算。
1、按月結(jié)算。費用結(jié)算實行按月支付結(jié)算，一個自然月即為一個結(jié)算月。承擔(dān)商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定及時將扶貧對象上月補充醫(yī)療商業(yè)保險資金墊付費用匯總后報財政部門。財政部門對申報資料進行確認(rèn)，按規(guī)定及時向保險公司撥付墊付的補充醫(yī)療商業(yè)保險費用。
2、年度清單。每年7月底前，商業(yè)保險機構(gòu)提交上年度審計報告，市財政局依據(jù)審計報告對上年度補充醫(yī)療商業(yè)保險資金進行清算，并按照規(guī)定與商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)清上年度補充醫(yī)療商業(yè)保險費用。清算時盈利的，由商業(yè)保險機構(gòu)扣除規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入市財政專戶；清算時虧損的，商業(yè)保險機構(gòu)在規(guī)定盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分首先通過風(fēng)險調(diào)節(jié)金解決，不足部分報請市政府批準(zhǔn)后給予補貼或?qū)I資標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。由于商業(yè)保險機構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠，相應(yīng)的支出由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。
九、監(jiān)督管理
（一）承辦商業(yè)保險機構(gòu)要密切配合市衛(wèi)計、人社、民政、財政等部門，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。充分利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，開展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險管理。要從醫(yī)療就診源頭上 ……（未完，全文共1727字，當(dāng)前僅顯示1098字，請閱讀下面提示信息。收藏《建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療商業(yè)保險實施細(xì)則》）