切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作

目錄/提綱：……
一、醫(yī)療費(fèi)用審核的作用
二、費(fèi)用審核應(yīng)堅(jiān)持的原則
三、費(fèi)用審核的依據(jù)
四、費(fèi)用審核的程序和要求
五、費(fèi)用審核的內(nèi)容
六、費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問題
七、審核中應(yīng)注意的問題
（一）申請(qǐng)補(bǔ)償材料真實(shí)性、完整性的審核
（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)的審核
（三）醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償、部分補(bǔ)償費(fèi)用的審核
八、費(fèi)用審核的紀(jì)律要求
……

　　切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作
　　對(duì)照政策嚴(yán)格把關(guān)切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作
　　做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的及時(shí)撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的形象，責(zé)任重大，意義深遠(yuǎn)。
　　一、醫(yī)療費(fèi)用審核的作用
　　建立適合當(dāng)前我縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際的新農(nóng)合籌資、運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制，為最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過扎實(shí)工作和新農(nóng)合制度的及時(shí)兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟(jì)，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個(gè)環(huán)節(jié)就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核和控制。
　　醫(yī)療費(fèi)用審核是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用控制的一個(gè)重要方面，是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作，主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補(bǔ)償范圍以及起付線、補(bǔ)償比例的掌握等。
　　對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。
　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人
……（新文秘網(wǎng)http://m.jey722.cn省略890字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
導(dǎo)原則》；
　　2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；
　　3、《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》、
　　4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標(biāo)準(zhǔn)》。
　　四、費(fèi)用審核的程序和要求
　　審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時(shí)上傳到縣新農(nóng)合中心�？h新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點(diǎn)是整個(gè)治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補(bǔ)償認(rèn)定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時(shí)，以復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)，其損失由初審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，中心審核人員要對(duì)初審的資料嚴(yán)格復(fù)審。縣內(nèi)患者住院費(fèi)用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人均簽字方可補(bǔ)償給參合農(nóng)民。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性。
　　參合者平均藥品費(fèi)用比例為：二、三級(jí)綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與專科醫(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費(fèi)用比例為：省、市級(jí)醫(yī)院25%；縣級(jí)醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時(shí)注明“自費(fèi)”字樣。
　　五、費(fèi)用審核的內(nèi)容
　　新農(nóng)合補(bǔ)償審核人員是接觸農(nóng)民報(bào)銷資料的第一人，也是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題的人，要通過對(duì)醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實(shí)性。審核的內(nèi)容是：
　　一是審核身份證明（就診證）。主要認(rèn)真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。
　　二是認(rèn)真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?br>　　三是認(rèn)真審核出院小結(jié)。主要審核入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。
　　四是反復(fù)查對(duì)出院小結(jié)與費(fèi)用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品與診療項(xiàng)目收費(fèi)等，費(fèi)用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時(shí)停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項(xiàng)l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級(jí)用藥、無指征使用營養(yǎng)支持性輔助藥品、自費(fèi)藥品比例過大、藥品費(fèi)用比例過高等情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是否一致等。
　　五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計(jì)價(jià)是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費(fèi)用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。
　　六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計(jì)價(jià)是否合理，是否分解處方等。
　　七是審核化驗(yàn)單�；�(yàn)單書寫是否規(guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗(yàn)是否合理等。
　　八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無關(guān)檢查、應(yīng)互認(rèn)而未互認(rèn)的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費(fèi)用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價(jià)格是否合理等。
　　九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認(rèn)定，審核人簽字，負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字。
　　十是是否存在無處方、無醫(yī)囑、無檢驗(yàn)報(bào)告單、無發(fā)票的醫(yī)藥費(fèi)用，是否存在虛假費(fèi)用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費(fèi)”字樣，同時(shí)應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，以適當(dāng)方式告知病人等。
　　六、費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問題
　　我們?cè)谛罗r(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用審核實(shí)際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問題。
　　一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，個(gè)別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗(yàn)與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時(shí)間、擴(kuò)大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采用可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用等方法，誘導(dǎo)不需要住院的小病患者住院治療。不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費(fèi)。
　　二是不合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院違反國家物價(jià)政策，如分解收費(fèi)、濫收費(fèi)等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。
　　 ……（未完，全文共10506字，當(dāng)前僅顯示2499字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作》）