干部學(xué)習(xí)講座：新醫(yī)改的新方向

目錄/提綱：……
一、新醫(yī)改方案的三條陽(yáng)關(guān)道
（一）第一條陽(yáng)光道，走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)
（二）第二條陽(yáng)光道，政府主導(dǎo)的多元投入
（三）第三條陽(yáng)光道，公立醫(yī)院走向法人化
二、新醫(yī)改方案的三大挑戰(zhàn)
（一）公立醫(yī)院回歸公益性
（二）公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)
（三）基本藥物制度的基本框架
……
新醫(yī)改的新方向
顧昕　
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

前言
我們今天講課的內(nèi)容是新醫(yī)改的新方向。
首先，簡(jiǎn)要的介紹新醫(yī)改方案的背景。新醫(yī)改方案是在今年的4月6日正式公布出來(lái)。在去年的10月14日公布了新醫(yī)改方案的征求意見(jiàn)稿，社會(huì)各界方方面面都可以提出自己的意見(jiàn)。從征求意見(jiàn)稿到新醫(yī)改方案正式公布確實(shí)有許多修改。我們確實(shí)比較了最后的新醫(yī)改方案和征求意見(jiàn)稿，發(fā)現(xiàn)有130多處實(shí)質(zhì)性的修改，修改的內(nèi)容是很多的。
新醫(yī)改方案大體上是這樣一個(gè)情形。2005年夏天，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)表了一份報(bào)告，報(bào)告由中國(guó)青年報(bào)刊登出來(lái)，報(bào)告的結(jié)論是“我們過(guò)去20年的醫(yī)療衛(wèi)生_改革基本不成功”。這個(gè)報(bào)告的結(jié)論是很有震動(dòng)性的。國(guó)務(wù)院的研究機(jī)構(gòu)居然說(shuō)自己的改革基本不成功。這個(gè)引起震動(dòng)非常大。既然有這樣的結(jié)論，那么就要找出基本不成功的理由以及提出怎么樣讓它成功的辦法。簡(jiǎn)單地說(shuō)，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生_改革過(guò)去20年的改革基本不成功的原因就是因?yàn)楦懔耸袌?chǎng)化，所有人都想賺錢(qián)，醫(yī)藥費(fèi)用就漲的非常之快，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)看病貴，對(duì)很多沒(méi)錢(qián)的人來(lái)說(shuō)就看病難了。所以，它就基本不成功了。照這個(gè)邏輯，改革也很簡(jiǎn)單，就是取消市場(chǎng)化，在某種意義上回歸計(jì)劃_，國(guó)家什么都管，一切就好了。
這種看法一提出來(lái)了，就引起許多爭(zhēng)論。假如說(shuō)原來(lái)的改革是由于市場(chǎng)化搞糟了。那么，其實(shí)改革有兩種辦法，第一個(gè)辦法是不要市場(chǎng)化；第二個(gè)辦法是把市場(chǎng)化搞好，繼續(xù)推進(jìn)它改革。醫(yī)藥費(fèi)漲的太快了，就想辦法讓它漲得不太快，或者說(shuō)讓老百姓享受醫(yī)療保障，漲得快了也沒(méi)關(guān)系，有人來(lái)付錢(qián)了就好了�？傊k法有許多，不一定要取消市場(chǎng)化，回歸計(jì)劃_。所以，新醫(yī)改出現(xiàn)了兩種不同的思路，一種就是取消市場(chǎng)化，回歸計(jì)劃_；還有一種就是繼續(xù)向前走，把市場(chǎng)化搞好。
在2006年底，成立了國(guó)家部級(jí)的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，小組的成立表明我們國(guó)家正式要推行新醫(yī)改了。小組的主要工作就是起草現(xiàn)在看到的新醫(yī)改方案。在起草的過(guò)程中，第一件事就是邀請(qǐng)了七家機(jī)構(gòu)來(lái)各自獨(dú)立的提交一份自己的方案。這七家機(jī)構(gòu)跟部委沒(méi)關(guān)系，從而避免部委的部門(mén)利益會(huì)影響國(guó)家新醫(yī)改政策的形成。第一個(gè)機(jī)構(gòu)就是國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，是國(guó)務(wù)院下屬機(jī)構(gòu)，但總之是獨(dú)立于各部委的。除了國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心以外，還有北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、北京師范大學(xué)，以及世界銀行、世衛(wèi)組織和麥肯錫公司三家外國(guó)機(jī)構(gòu)。
我當(dāng)時(shí)在北京師范大學(xué)，主筆了北京師范大學(xué)的新醫(yī)改的報(bào)告。北京師范大學(xué)是第七家被邀
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常粗。我說(shuō)的粗、細(xì)是表明什么意思呢？是表明“錢(qián)”的關(guān)系。我們現(xiàn)在的三角關(guān)系是上面兩條線(xiàn)非常細(xì)，最下面的那條線(xiàn)非常粗。也就是說(shuō)，現(xiàn)在看病、治病有相當(dāng)一部分人沒(méi)有保險(xiǎn)，從自己兜里掏錢(qián)，那么從自己兜里掏錢(qián)當(dāng)然貴了，我們醫(yī)藥費(fèi)用有的時(shí)候正常的講就是挺貴的，例如做個(gè)大手術(shù)了諸如此類(lèi)。吃一些治命的藥，有些藥經(jīng)過(guò)多少年的研發(fā)，都是錢(qián)啊，所以比較貴也不奇怪。在正常情況下，有的時(shí)候也很貴�？床�、治病，有很多人把病治好了很高興，就回家了，有的人送了錦旗，還有的還送紅包，真的要感謝人家，因?yàn)槿思抑尾【热肆�。但是沒(méi)治好，心情就很郁悶啊。花了成千上萬(wàn)的錢(qián)，最后莫名其妙沒(méi)有治好，就要懷疑別人又讓你過(guò)度的消費(fèi)了，多讓你掏錢(qián)了，就是所謂的多開(kāi)藥、多檢查，還開(kāi)貴藥。這樣的事情，很遺憾現(xiàn)在還確實(shí)有。這就是現(xiàn)在看到的醫(yī)療衛(wèi)生體系的弊病，我們現(xiàn)在都知道。這種現(xiàn)象在學(xué)術(shù)界叫做供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)。這種現(xiàn)象其實(shí)哪兒都存在，只要是病人自己掏錢(qián)，來(lái)看病治病這個(gè)現(xiàn)象就會(huì)存在。
這個(gè)現(xiàn)象就是所謂的市場(chǎng)化，跟買(mǎi)東西一樣，病人是消費(fèi)者，消費(fèi)的是醫(yī)療服務(wù)，這就是市場(chǎng)關(guān)系。有的人說(shuō)這不能市場(chǎng)，治病救人怎么能是市場(chǎng)關(guān)系呢？這樣一來(lái)事情就成一鍋粥。其實(shí)，世界各國(guó)都存在這種現(xiàn)象。要克服市場(chǎng)關(guān)系出現(xiàn)的這樣一個(gè)問(wèn)題，很簡(jiǎn)單，把三角形弄好就行了。我們現(xiàn)在，老百姓看病、治病現(xiàn)在來(lái)付錢(qián)，醫(yī)生給老百姓看病、治病，這個(gè)關(guān)系不對(duì)等，老百姓也不知道醫(yī)生怎么治病、怎么吃藥是合理的，如果讓老百姓過(guò)度消費(fèi)，老百姓很不高興。但是你也沒(méi)脾氣，老百姓也不懂，這叫信息不對(duì)稱(chēng)。有的人說(shuō)，因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)，索性不要市場(chǎng)了，這樣簡(jiǎn)單化當(dāng)然不行。既然信息不對(duì)稱(chēng)，那就想辦法讓它對(duì)稱(chēng)，也就是我們這三角形所體現(xiàn)的，引入第三方叫醫(yī)保機(jī)構(gòu)。平時(shí)沒(méi)病的時(shí)候就參保，就是上面那條線(xiàn)變粗了，把錢(qián)給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)錢(qián)多了就是一個(gè)團(tuán)購(gòu)者，它來(lái)付賬。最后，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)拿錢(qián)非常多，老百姓就是參保者，看病、治病時(shí)老百姓付小頭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭，這事就好辦了。既然醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭，就讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)去討價(jià)還價(jià)，跟老百姓就沒(méi)關(guān)系了，看病就不貴了。所以走向全民醫(yī)保是非常重要的。我們解決這個(gè)問(wèn)題，不是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不賺錢(qián)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不賺錢(qián)，醫(yī)護(hù)人員賺的非常少，那么年輕人誰(shuí)還學(xué)醫(yī)呀？如果不學(xué)醫(yī)以后的普通醫(yī)生就會(huì)越來(lái)越少，那名醫(yī)就沒(méi)了，那么老百姓以后看病就難了。所以這是個(gè)非常糟糕的思路。其實(shí)在全世界，醫(yī)生的收入都是在社會(huì)的平均工資以上好多倍，在發(fā)達(dá)國(guó)家是3到5倍，發(fā)展中國(guó)家5到10倍。為什么發(fā)展國(guó)家是5到10倍，很簡(jiǎn)單，給不了那么多錢(qián)，醫(yī)生就到發(fā)達(dá)國(guó)家了。
所以，我們解決看病貴最大的根本，不是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)便宜，讓它們低價(jià)運(yùn)行，這種思路不對(duì)。正確的思路應(yīng)該是走向全民醫(yī)保，大家都參保。都參保了，第一個(gè)你看病、治病就付小頭了，是解決看病貴的良方，民眾醫(yī)藥的風(fēng)險(xiǎn)就分?jǐn)偭�，在健康人和生病的人之間分?jǐn)偭�，在有病的時(shí)候和沒(méi)病的時(shí)候分?jǐn)偭�，那豈不看病就不貴了。很多地方的領(lǐng)導(dǎo)同志每次開(kāi)兩會(huì)的時(shí)候操心，因?yàn)槊癖姺磻?yīng)的最大的問(wèn)題就是看病貴的問(wèn)題。很多領(lǐng)導(dǎo)同志確實(shí)要解決民生問(wèn)題，一到兩會(huì)就去問(wèn)醫(yī)療界的代表，詢(xún)問(wèn)你們有什么辦法可以解決看病貴。但這不歸他們管，看病貴，歸醫(yī)保管，看醫(yī)保是不是健全，老百姓是不是都能參保，這是最關(guān)鍵。
（2）推進(jìn)全民醫(yī)保，促進(jìn)社會(huì)公平
走向全民醫(yī)保的第二個(gè)好處，是促進(jìn)社會(huì)公平。我們國(guó)家在2000年被世衛(wèi)組織191個(gè)會(huì)員國(guó)評(píng)估。這個(gè)評(píng)估的是各國(guó)的衛(wèi)生體系的績(jī)效的一個(gè)排名。排名包括許多指標(biāo)，其中有一項(xiàng)是衛(wèi)生費(fèi)用分?jǐn)偟墓叫�，我們�?guó)家在這個(gè)指標(biāo)上排倒數(shù)第四。這是很不好的一件事，我們要想辦法改。怎么改呢？推進(jìn)全民醫(yī)保。
（3）直接推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，擴(kuò)大內(nèi)需
推進(jìn)全民醫(yī)保還有很多好處，它還可能直接推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，擴(kuò)大內(nèi)需。也就是說(shuō)，老百姓你不用攢那么多錢(qián)了，沒(méi)事兒等著看病治病了。說(shuō)不定消費(fèi)能擴(kuò)大一點(diǎn)兒。
（4）推進(jìn)全民醫(yī)保，促進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)
走向全民醫(yī)保的第四個(gè)好處，是促進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)。
（5）形成第三方購(gòu)買(mǎi)者，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為
走向全民醫(yī)保的第五個(gè)好處，是形成第三方購(gòu)買(mǎi)者，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。這就是我剛才講的三角形。
有了這個(gè)團(tuán)購(gòu)者，它就可以和醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，讓它好好的給參保者合理的服務(wù)、合理的用藥。，要是沒(méi)有第三方購(gòu)買(mǎi)者，這個(gè)可能性是不存在的。
2. 走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)：新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想
要推進(jìn)全民醫(yī)保新醫(yī)改方案已經(jīng)明確了。新醫(yī)改方案當(dāng)初很多人提出思路就是政府要推進(jìn)全民醫(yī)保，政府主導(dǎo)。所以新醫(yī)改方案提出政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，這是新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想。
（1）政府主導(dǎo)新醫(yī)改
政府主導(dǎo)的一件事就是全民醫(yī)保，如果政府不主導(dǎo)，就不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。世界上發(fā)達(dá)國(guó)家中，只有一個(gè)國(guó)家沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，這個(gè)國(guó)家是美國(guó)。美國(guó)為什么沒(méi)實(shí)行全民醫(yī)保？因?yàn)樗?4%到20%的人什么醫(yī)保都沒(méi)有，我們國(guó)家還有50%的人什么醫(yī)保都沒(méi)有。美國(guó)為什么沒(méi)實(shí)行全民醫(yī)保？因?yàn)槊绹?guó)是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主建立了醫(yī)保體系，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)肯定是實(shí)行不了全民醫(yī)保的。美國(guó)也正在推進(jìn)美國(guó)的新醫(yī)改，這就是奧巴馬總統(tǒng)競(jìng)選綱領(lǐng)的健保改革。
政府推進(jìn)了全民醫(yī)保，這就意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性可以推進(jìn)了。新醫(yī)改方案的基調(diào)就是要回歸公益性。什么叫回歸公益性？公益性指的是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，它的定義新醫(yī)改方案并沒(méi)有說(shuō)清楚。我們的理解是，公益性就是人人有病能醫(yī)，這也是_同志十七大報(bào)告里面提出來(lái)的，應(yīng)該人人有病能醫(yī)，老有所養(yǎng)等方方面面。那么怎樣實(shí)現(xiàn)公益性呢？就是政府推進(jìn)全民醫(yī)保，這非常重要。
沒(méi)有必要強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的所謂的公益性。政府推進(jìn)了全民醫(yī)保，大家看病治病就可以了。現(xiàn)在又強(qiáng)調(diào)社會(huì)公益性，這是什么意思呢？這又沒(méi)說(shuō)清楚。新醫(yī)改方案中沒(méi)有明確解釋。什么叫公立的社會(huì)公益性呢？不講明白。但是我們常人的理解就是它便宜�？晌覀儎偛胖v了，如果公立醫(yī)院很便宜，那能把事情辦好嗎？
（2）醫(yī)療服務(wù)可以由市場(chǎng)引導(dǎo)
醫(yī)療服務(wù)可以由市場(chǎng)引導(dǎo)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化沒(méi)關(guān)系，有全民醫(yī)保就好辦了，有人付賬不就行了。所以，醫(yī)院也好，公立的也好，民營(yíng)的也好，市場(chǎng)就市場(chǎng)，不怕什么。
世界各國(guó)都有公立醫(yī)院，也有民辦的非盈利醫(yī)院。公立醫(yī)院也好，民營(yíng)的非盈利性醫(yī)院也好都是所謂的非營(yíng)利性的組織，有時(shí)也叫慈善醫(yī)院。慈善中的醫(yī)護(hù)人員的收入就很低嗎？不是這樣的，他們收入也非常高。如果收入低，那好的醫(yī)護(hù)人員就招聘不到，那么醫(yī)療服務(wù)水平就很低。
3. 走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)可以用三句話(huà)來(lái)概括
走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)是新醫(yī)改方案中說(shuō)的最明確的一部分，它的明確用三句話(huà)來(lái)概括是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，醫(yī)療救助都理，要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。
基本醫(yī)療保障體系由三個(gè)部分組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。這三個(gè)醫(yī)保，老百姓都是要繳費(fèi)的，參保者要繳費(fèi)。繳不起怎么辦？我們有城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，替老百姓繳費(fèi)，由財(cái)政出錢(qián)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是由民政部門(mén)來(lái)主管，民政部門(mén)確定了誰(shuí)是被救助的，由財(cái)政付錢(qián)讓他們參保。這些人不用自己掏錢(qián)，你在農(nóng)村就免費(fèi)獲得新農(nóng)合卡，你在城里就獲得城鎮(zhèn)醫(yī)保卡。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，這件事已經(jīng)做了好多年了，相當(dāng)一部分公務(wù)員自己都不大知道有這事。其實(shí)，我們政府做了很多推進(jìn)民生的事，但我們自己都搞不清楚。
這些是基本的醫(yī)療保障，當(dāng)然還有不基本的。比如，發(fā)病率較低但是費(fèi)用非常高的這些醫(yī)療服務(wù)，像白血病換骨髓動(dòng)不動(dòng)就要30、40萬(wàn)，這基本有個(gè)封頂線(xiàn)，頂多能報(bào)15萬(wàn)或者20萬(wàn)，剩下的那部分可以發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)覆蓋這些東西，當(dāng)然也要鼓勵(lì)一些慈善性的醫(yī)療救助，多弄一些錢(qián)來(lái)幫助大家。
4. 走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的近三年工作重點(diǎn)
醫(yī)保的近三年工作重點(diǎn)：在未來(lái)三年內(nèi)參保率提高到90%以上。
不用100%，因?yàn)楝F(xiàn)在還有5、6%的人現(xiàn)在還在享受公費(fèi)醫(yī)療，當(dāng)然公費(fèi)醫(yī)療要改革并入到職工醫(yī)療里邊。另有4、5%的人比較富裕，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋他們沒(méi)有關(guān)系。所以10%的人大家不要操心，參保率提高到90%也就是全民參保了。其實(shí)新農(nóng)合已經(jīng)做到這一點(diǎn)了，城里還比較麻煩。從今年開(kāi)始，全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，去年是333個(gè)城市來(lái)試點(diǎn)，今年全面推開(kāi)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一些企業(yè)困難了、關(guān)閉了，交不起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)，對(duì)這樣的企業(yè)由政府來(lái)出錢(qián)�？傊�，政府出些錢(qián)，政府的補(bǔ)貼水平提高一些，民眾的繳費(fèi)水平也提高，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)要弄來(lái)更多的錢(qián)，就是剛才的那個(gè)三角形，上面這邊這條邊要變得非常粗，是要弄到更多的錢(qián)；另一邊也要粗，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)要花出去。新醫(yī)改方案的是說(shuō)法就是，合理控制醫(yī)�；� ……（未完，全文共25343字，當(dāng)前僅顯示4558字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《干部學(xué)習(xí)講座：新醫(yī)改的新方向》）